医保外用药能否理赔？法院详解免责条款效力审查标准

案例简介：医保外用药是否应予理赔

2013年，施某发生交通事故，经交警认定，施某与对方负同等责任。在处理商业三者险理赔时，保险公司依据合同中的“国家基本医疗保险的标准”条款，主张非医保用药不属于理赔范围。对此，法院作出如下判决：

法院判决：医保外用药不予理赔的条款未生效，保险公司应全额赔付

法院认为，保险公司在订立保险合同时，有义务向投保人提示并明确说明责任免除条款，该义务属于法定义务，也是一项特别告知义务。不仅要求保险人在保险单上作出明显提示，更需对相关免责条款内容进行明确解释，否则该条款不具有法律效力。

本案中，虽然车辆投保单及特别提示栏有王某的签名，且保险单重要提示部分也要求投保人“仔细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”，但保险公司未能充分履行其提示和说明义务。一方面，该条款并未采用显著的黑色字体，也未被归入保险条款中的责任免除部分，因此未能引起投保人的足够注意；另一方面，保险公司未能提供证据证明其已就该条款内容作出明确解释，即“国家基本医疗保险的标准”是否意味着“医保外用药不予理赔”。即便该条款可以被理解为排除医保外用药的理赔责任，但保险合同中也未明确约定保险公司不承担医保范围外用药的费用，且未向王某作出相应说明。因此，该免责条款未生效，保险公司无权对王某的非医保部分医疗费用进行核减。最终，法院判决保险公司应支付王某1.4万余元的医疗费用。

律师说法：关于医保外用药不予理赔的免责格式条款效力认定

对于保险合同中约定的“国家基本医疗保险的标准”是否涵盖“医保外用药不予理赔”的意思，应重点审查保险公司是否已对该条款作出明确提示和说明。根据法律规定，保险人必须以显著方式提示投保人注意免责条款，并对其内容进行明确解释，否则该条款无效。

在本案中，尽管王某签署了投保单，且保险单中有提示要求其仔细阅读条款，特别是责任免除部分，但保险公司并未对相关条款进行显著标识，也未将其纳入责任免除条款中，更未提供充分的解释。因此，该条款未能有效成立，保险公司不能据此拒绝赔偿非医保部分的医疗费用。