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车辆事故后续治疗费保险拒赔案:保险责任是否应继续履行?

交通事故 3年前 (2023-07-29) 浏览 191

案情回顾:张某于2004年在某保险公司投保第三者责任险,保额为50万元,保险期限自2004年9月20日至2005年9月19日。2005年7月17日,张某驾驶的车辆发生交通事故,且负主要责任。受害人李某随后向法院提起诉讼,经法院调解,张某需在2005年11月30日前向李某支付各项赔偿共计60000元。张某已就该笔赔偿向保险公司申请理赔并获得赔付。

2006年6月,李某再次向法院起诉,要求张某赔偿其2005年11月30日之后产生的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金及被抚养人生活费等共计70000余元。法院于2006年7月作出判决,认定张某应赔偿李某各项损失共计50000元,并承担相应诉讼费用。张某遂持该判决向保险公司申请理赔,但遭到拒绝,遂于2006年10月向法院提起诉讼,要求保险公司支付保险金50000元。

本案的争议焦点在于:保险公司的赔偿责任是否已经终结,以及理赔单上的条款是否具有约束力,是否适用第三者责任保险条款第28条的规定。

第一种观点认为,保险公司已就本次事故进行理赔,且张某在理赔单上签字确认,表明双方已就赔偿金额达成一致,形成新的协议。因此,该条款对双方具有约束力,且符合第28条的适用条件,即“赔款金额经保险人与被保险人协商确定后,对被保险人追加的索赔请求,保险人不承担保险责任”。本案中,后续的赔偿金额系受害人李某追加请求,故保险公司不应再承担赔偿责任。

第二种观点则认为,理赔单上的条款仅适用于首次理赔金额,不涵盖后续可能产生的损失。本案中,后续的赔偿金额并非由张某与保险公司协商确定,而是由法院判决确定,因此不适用第28条的规定,保险公司仍应承担相应的保险责任。

律师说法:保险责任应继续履行

本案中,保险公司出具的理赔单上所载“该案一切赔偿责任已终结”的内容,实际上构成了一个新的权利义务条款,应视为双方达成的新的保险合同。根据保险合同解释规则,该条款应被合理解释为仅适用于首次理赔金额,而非涵盖所有后续可能产生的损失。

此外,该理赔单属于格式条款,依据《合同法》第40条的规定,若格式条款中存在免除保险人责任、加重被保险人责任或排除被保险人主要权利的情形,该条款应属无效。本案中,保险公司通过格式条款将保险责任限定在某一时间段内,对超出该时间段的损失不予赔付,实际上免除了自身的责任,因此该条款应被认定为无效。

再者,第三者责任保险条款第28条所设定的适用条件是“赔款金额经保险人与被保险人协商确定”,而本案中,张某与李某的赔偿金额是经法院调解确定,保险公司并未参与协商,也未对调解结果提出异议,而是基于该结果进行理赔。因此,本案并不符合第28条的适用前提,保险公司不应以此为由拒绝承担后续赔偿责任。

综上,保险公司应继续履行保险责任,对张某在法院判决后产生的赔偿义务予以赔付。

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