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非医保用药费用商业险是否应理赔?法院判决详解

交通事故 2年前 (2023-08-30) 浏览 161

案例简介:
2013年9月26日8时许,李某驾驶小型轿车与行人骆某发生碰撞事故。骆某脚部受伤,经鉴定未构成伤残,各项损失共计59263.83元。交警部门认定李某负事故的全部责任。事故发生时,李某所驾驶的车辆已在某保险公司投保了交强险及商业三者责任险。在案件审理过程中,保险公司提出应在医疗费中扣除25%的非医保用药费用。

法院判决:
法院经审理认为,李某在该保险公司投保了不计免赔率的商业三者险,且保险公司未能提供证据证明哪些药品属于非医保用药,因此对其要求扣除非医保用药费用的主张不予采纳。

律师说法:
关于“非医保用药费用,商业险公司是否应理赔”的问题,需从保险合同的性质出发进行分析。国家基本医疗保险是一项具有福利性质的社会保险制度,其主要目的是补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失,因此在药品使用范围上有所限制。而商业保险合同则具有营利性质,保险公司在收取保费时,其定价远高于国家基本医疗保险,投保人对保险的期待和利益也远高于基本医保。因此,商业保险公司在理赔时不应以国家基本医疗保险的标准来限制赔付范围。

保险公司若主张扣除非医保用药费用,实际上是在降低自身的理赔责任,限制了投保人的合法权益,有违诚信原则。法院未采纳该主张是正确的。

此外,保险公司如要主张扣除非医保用药费用,应承担举证责任,提供具体药品项目、数量、金额,以及这些药品在治疗中不必要或不合理使用的证据。若保险公司仅提出抗辩理由或要求对医药费用中的非医保部分进行鉴定、按比例扣除,而未能提供充分证据,则其主张不应得到支持。

以上是对“非医保用药费用,商业险公司应否理赔”相关问题的法律分析。如您在交通事故处理中遇到类似问题,建议咨询专业的交通事故律师,以维护自身合法权益。

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