夫妻车祸致妻子重伤保险公司拒赔是否合理？法律解析

案情回顾：李先生撞伤妻子被判全责

闵女士在一家公开的烟酒店工作，去年11月22日晚上，丈夫李先生将饭菜送至店内。当晚8点左右，李先生在店门口掉头停车时，突然听到异响，下车查看后发现撞倒了正在店外的闵女士。闵女士因此导致13根肋骨骨折，经过两个月的治疗才出院。经交管部门认定，李先生负事故全部责任，闵女士的全部损失应由保险公司在交强险和三者责任险范围内予以赔付。

然而，当李先生向保险公司申请理赔时，却遭到拒绝。保险公司援引保险合同中的一个格式条款：“被保险人及其家庭成员人身伤亡、所有或代管的财产损失，保险人均不负责赔偿”，认为该条款适用于本案，因此拒绝赔付。闵女士对此感到十分委屈，认为自己并非故意骗保，遂将保险公司和丈夫一同告上法庭。

争议焦点：保险合同中的格式条款是否有效

1. 保险公司所援引的格式条款是否具有法律效力？

该条款是保险合同中的格式免责条款，其内容为“被保险人及其家庭成员人身伤亡、所有或代管的财产损失，保险人均不负责赔偿”。保险公司声称该条款是保险行业的国际惯例，旨在防止道德风险。然而，该条款将“家庭成员”排除在第三者责任险的保障范围之外，实际上人为缩小了第三者范围，与设立三者险的初衷相违背，也违背了公平原则。

李先生在事故中并无主观故意，其行为并不构成道德风险。根据《合同法》相关规定，若格式条款免除一方责任、加重另一方责任或排除另一方主要权利，该条款应属无效。同时，《保险法》明确规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，若存在免除保险人依法应承担的义务或排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利的条款，该条款无效。因此，保险公司单方面设定的格式免责条款缺乏法律依据，应被认定为无效。

2. 保险公司是否已尽到对免责条款的告知义务？

免责条款是否生效，关键在于保险公司是否履行了提示和说明义务。根据《保险法》规定，保险人应满足两项标准：一是对免责条款作出足以引起投保人注意的提示；二是对免责条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，包括条款的概念、内容及其法律后果。

本案中，保险公司虽然在投保单上对免责条款进行了提示，但李先生表示，投保时仅通过电话了解保险费用，业务员未提及免责条款内容。在签署保单时，业务员也仅要求其签字并支付保费，未进一步解释相关条款。虽然李先生在投保人声明处签字，但该声明仅表明其知晓免责条款的存在，并未证明保险公司已就条款的具体含义及法律后果作出明确说明。

因此，不能认定保险公司已履行了明确说明义务，该免责条款不发生法律效力，保险公司仍应依法在第三者责任险范围内承担赔偿责任。

律师说法：保险公司应否赔偿其损失

1. 格式免责条款应被认定为无效

本案涉及的三者险合同中，关于“被保险人及其家庭成员”的免责条款属于格式条款。此类条款通常用于规避道德风险，但其内容明显排除了本应受保障的第三者范围，与保险法的立法精神不符，也违背了公平原则。李先生在事故中并无主观恶意，不存在道德风险，因此该条款不应适用。

根据《合同法》和《保险法》的相关规定，格式条款若存在免除保险人责任、排除投保人权利的情形，应属无效。因此，该免责条款在法律上不具有约束力，保险公司仍需承担赔偿责任。

2. 保险公司未尽到明确说明义务

尽管保险公司已对免责条款进行了形式上的提示，但并未就条款的具体含义及法律后果作出充分解释。根据《保险法》规定，保险公司必须对免责条款的内容进行明确说明，以确保投保人真正理解其法律后果。

本案中，李先生仅在投保人声明处签字，未看到或理解条款的详细内容。保险公司未能提供证据证明其已对条款作出明确解释，因此不能认定其已履行说明义务。据此，该免责条款不发生法律效力，保险公司仍需在第三者责任险范围内对闵女士的损失进行赔偿。

综上，保险公司以“家庭成员”为由拒赔的行为缺乏法律依据，李先生和闵女士有权依法获得保险赔偿。